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| 藥名 | 劑量 | 頻次 | 服用時機 | 療程 | 備註 | 警示 |
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| 藥名 | 劑量 | 途徑 | 頻次 | 日期 | 時間 | 執行者 | 備註 | 狀態 |
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| 日期 | 科別 | 備註 | 狀態 |
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